Francie: péče je dobrá, ale dost drahá

Francouzské zdravotnictví je drahé, ale umožňuje volbu lékaře a poskytuje krátké čekací lhůty. Utrácí však více, než vybere, léky se plýtvá a provádějí se zbytečné výkony. Švýcarský model je postaven na tom, že je také drahý, pacient si může vybrat z mnoha pojišťoven a produktů. Jisté je, že žádný model ve vyspělých zemích není zcela dokonalý, a Česko by si mělo všímat toho, co v nich funguje.

Svět je plný paradoxů. Kdo by třeba řekl, že nejvděčnější píár francouzskému zdravotnictví dělají Angličani. Ti se totiž dali na zdravotní turistiku. Podle několik let starého precedenčního verdiktu anglických soudů má Národní zdravotní služba nařízeno proplácet i výkony provedené v zahraničí, pokud v domácích zařízeních není schopna zajistit operaci v rozumné časové lhůtě. Soudě podle ohlasů je o anglické pacienty za Kanálem postaráno výtečně. A rekonvalescence na jednolůžkovém pokoji se sklenkou klaretu v ruce se jim líbí.
Bodejť by se jim to nelíbilo, když Francie dává na zdravotnictví opravdu hodně peněz, přes 11 procent hrubého domácího produktu. To je asi o 4 procenta HDP více než v České republice a skoro o 3 procenta více než v Británii. I s přihlédnutím k rozdílům v kupní síle jsou výdaje na zdravotnictví na obyvatele oproti Česku více než dvojnásobné, a o čtvrtinu vyšší než v Británii. Francouzské zdravotnictví je pravidelně hodnoceno jako jedno z nejlepších na světě.

Možnost volby, krátké lhůty Francouzi mají svobodnou volbu lékaře, což je oproti zemím s národní zdravotní službou velmi podstatná výhoda. Většina praktiků i ambulantních specialistů funguje na privátní bázi, na rozdíl od mnoha evropských zemí včetně Česka je však ve Francii vysoký podíl i privátních nemocnic. Veřejných nemocnic je asi čtvrtina, soukromých ziskových asi 40 procent a soukromých neziskových asi třetina, profilují se ovšem na různé typy zákroků a péče. Počet akutních lůžek klesá, v přepočtu na 1 000 obyvatel jich bylo ve Francii o dost méně než v České republice. Čekací lhůty na většinu zákroků jsou přesto krátké.
I v zemi galského kohouta platí něco za něco. Jak by se asi našincům, reptajícím kvůli třiceti korunám, líbilo zaplatit kromě regulačního poplatku (symbolické jedno euro) ještě 30 procent nákladů daného vyšetření v ambulanci? A pokud by vyšetření obsahovalo i laboratorní testy, platit z nich 40 procent? U léků jsou spoluúčasti odstupňované od nuly až po 85 procent. V nemocnicích je spoluúčast 20 procent nebo 16 eur za každý den pobytu až do 30 dnů.
Navíc francouzský systém je založen na principu pokladny. Nejdřív zaplatíte u lékaře a pak vám příslušnou část po odečtení spoluúčasti vrátí pojišťovna zpátky. (Existují výjimky, například v nemocnicích, lékárnách a u laboratorních vyšetření). Smysl tohoto systému je zvýšit citlivost spotřebitelů zdravotní péče, tedy pacientů na to, že zdravotnictví rozhodně není zadarmo. Nebyli by to však Francouzi, kdyby na vysoké spoluúčasti (vyšší než u obvyklého typu pojistek třeba ve Spojených státech) nenašli nějaký fígl. Ten spočívá v podobě komerčního připojištění, z nějž je možné spoluúčast hradit. Co to v praxi znamená?

Co Francouzi platí Platíte si fakticky jak základní pojištění (především formou zvláštní sociální daně vyměřované z celkových příjmů), tak komerční připojištění, které má valná většina Francouzů. Z hlediska ekonoma tím nedosáhne systém ničeho jiného, než že odstraní citlivost spotřebitele na cenu – kterou přinášela právě spoluúčast. Tato francouzská obezlička tedy v podstatě úspěšně poráží sebe samu. Navíc ve Francii od roku 2000 přiřkli i doplňkové pojištění „zdarma“ sociálně slabým skupinám a spoluúčast se nevztahuje například na chronické pacienty. Jeden by řekl, že raději nižší spoluúčast, ale aby se pak dodržovala než kombinovaný systém, který výdaje na zdravotnictví zvyšuje jak ve veřejném, tak v soukromém pilíři, a ještě je zatížen výjimkami, které jeho účinnost dále oslabují.
Odvrácenou stránkou francouzského zdravotnictví totiž je, že trvale dokázalo utratit víc peněz, než kolik se vybralo na pojistném. Schodek v systému zdravotního pojištění se opakoval s notorickou pravidelností. A nebyly to schodky ledajaké. V polovině tohoto desetiletí se schodek pohyboval od 11,2 miliardy eur v roce 2004 přes 9,1 miliardy v roce 2005 k odhadovaným 7,3 miliardy v roce 2006. Příčiny schodků jsou poměrně dobře vysvětlitelné a částečně je známe i z českého zdravotnictví. Ve Francii totiž převládá systém výkonové platby v celé ambulantní sféře (což kdysi bylo i v Česku). Jeho rubem je snaha „točit“ výkony, čemuž se pacienti zas až tolik nebrání, neboť drtivá většina z nich je od ekonomických důsledků odcloněna právě doplňkovým pojištěním, které hradí spoluúčast. Podobné je to i u léků, jejichž spotřeba je ve Francii velmi vysoká.

Co si z toho vzít Co si z toho může vzít Čech? Jestliže poptávka fakticky není tlumena spoluúčastí (viz v zárodečné podobě model Julínek) nebo nabídka není tlumena tvrdou regulací (viz model Rath) a úhrady zdravotnickým zařízením jsou v podstatě závislé na tom, kolik toho vyprodukují, je výsledkem schodek nebo zvyšování pojistného. Co s tím? V nemocnicích začít platit za odléčené pacienty, nikoli za „lůžkodny“ (nebo pravidelně navyšovaný paušál), v ambulantní sféře posílit koordinaci mezi primární a sekundární péčí, ať už cestou starého známého „gatekeepingu“ (bez žádanky od praktika ke specialistovi nechoďte, nebo zaplatíte), sdílení elektronických zdravotních záznamů, prvků řízené péče a motivace pacientů.
Nic nového pod sluncem, ale i ve Francii je zbytná péče, která pacientovi nijak neprospívá a systém zbytečně prodražuje, odhadována na 5–6 miliard eur ročně. Podle oficiálních ministerských odhadů je každé šesté vyšetření ve Francii provedeno dvakrát. Kolikpak to asi bude u nás?
Když ani Francie nenabízí perfektní řešení rébusu mezi zajištěním dostupnosti kvalitní lékařské péče pro všechny a současně nastavením celého zdravotního systému tak, aby se dal zaplatit, kde jinde se dá ještě „ochytřit“?

Unikátní Švýcarsko Hojně studovaným zdravotním systémem je Švýcarsko, jehož model je v několika aspektech v Evropě opravdu unikátní. Řekněme si rovnou, že ani Švýcaři nemají zdravotnictví levné, naopak celkové výdaje jsou s 11,6 procenta v roce 2005 jedny z nejvyšších na světě. Od druhé poloviny 90. let minulého století mají Švýcaři systém povinného zdravotního pojištění, ale evropským unikátem je, že pojistka je vyčíslena v reálných penězích a její výše se velmi liší v závislosti na jednotlivých kantonech. Za zajištění péče neodpovídá federální vláda, ale právě kantony a jednotlivé samosprávy. Zdravotních pojišťoven byly kdysi stovky, dnes jich je přes probíhající konsolidaci ještě pořád přes 80. Hodně z nich je na naše poměry maličkých, a proto z hlediska administrativních nákladů drahých. Skoro polovina nemá ani 10 000 pojištěnců. Pro srovnání: nejmenší česká zdravotní pojišťovna je zhruba čtrnáctkrát větší).
Pojištěnec si může vybrat nejen z plejády pojišťoven, a žádná ho nesmí odmítnout, ale i z různých „produktů“. Ty se liší například výškou spoluúčasti (výměnou za slevu na pojistném), přístupem k poskytovatelům (plány řízené péče, kdy můžete jen k pojišťovnou vybraným lékařům, ale opět dostanete slevu) nebo bonusem za nečerpání péče (když nečerpáte, vrátí vám část peněz). Anebo si vyberete standardní plán se svobodnou volbou lékaře a minimální spoluúčastí 300 švýcarských franků ročně. Pak ještě platíte 10 procent spoluúčasti za každou návštěvu se stropem 700 franků ročně (v roce 2005).
Je jasné, že i v bohatém Švýcarsku žijí chudí lidé, a ti mají nárok na individuální subvenci, aby si pojistku mohli dovolit, rovněž děti a studující mládež mají pojistku levnější. Subvenci pobírá asi 35 procent Švýcarů. Přes tuto řádově vyšší pestrost v nabídce mají všechny typy pojistek společný rozsah hrazené péče, který je široký (skoro stejně jako u nás) a je přímo součástí federálního zákona. Že by pojišťovna něco slíbila a pak za to nechtěla zaplatit, to by se nemělo stát.

Kolik to Švýcara stojí Průměrná cena pojistky v roce 2005 představovala nemalých 290 franků měsíčně, ale průměr zastírá velké rozdíly v cenách pojistek mezi jednotlivými kantony. Nejdražší jsou ve francouzsky mluvících kantonech kolem Lausanne a Ženevy, nejlevnější na východě v převážně venkovských, německy mluvících kantonech. Rozdíl je běžně víc než dvojnásobný. Má to zajímavé důsledky. Chudší regiony nedotují bohaté regiony, které mají drahé zdravotnictví. Aby konkurenční boj mezi pojišťovnami v daném kantonu nebyl zaměřen na „vybírání rozinek“ v podobě zdravých pojištěnců, vybrané pojistné se přerozděluje podle věku a pohlaví (jako u nás). Jak říkají sami Švýcaři, tento model přerozdělování není dostatečnou bariérou proti chytračení pojišťoven a bude třeba jej doplnit o další vrstvu přerozdělování podle zdravotního stavu pojištěnců. Další chybou švýcarského modelu je, že přerozdělení se odehrává následně, tedy na základě skutečných nákladů, nikoli předem (jako u nás, kde se kompenzuje očekávané riziko dané strukturou pojištěnců). Nemotivuje tak pojišťovny ke skutečným úsporám. Případný zisk dosažený u veřejného pojištění (všech typů pojistek) si nesmějí vlastníci pojišťoven rozdělit, takže vymýšlejí o to chytřejší finty u doplňkového pojištění, z kterého se hradí některé výkony a nadstandard (pokoje hotelového typu v nemocnicích apod.), kde je distribuce zisku povolena. Švýcarský model, jakkoli je zajímavý a v mnohém inspirující, není bez vad na kráse, které jej (zbytečně) prodražují. Například soutěž zdravotnických zařízení je omezena a pojišťovny musí uzavřít smlouvy se všemi zařízeními. V „předoktorovaných“ velkých městech to pochopitelně zvyšuje náklady, neboť i ve Švýcarsku platí starý bonmot, že „není zdravých pacientů, pouze nedostatečně vyšetřených“. Aby ušetřily, propagují pojišťovny plány řízené péče (kde lze volnost výběru zařízení omezit a uzavřít s nimi lepší smlouvy) a sdílejí úspory s pojištěnci. Co se děje? Ne že by konzervativní Švýcaři hopkali od jedné pojišťovny ke druhé každý rok, ale vedeni snahou o úspory si vybírají levnější plány řízené péče, jejichž podíl na trhu v poslední době rychle roste.

Shrnutí na závěr Na závěr miniseriálu o zdravotních reformách v Evropě a USA malé shrnutí. Zdravotnictví je všude jedním z největších zaměstnavatelů, největších výdajových položek a nejcitlivějších politických témat. V zemích s národní zdravotní službou typu Anglie nebo Španělska je základním problémem zajištění lepší reakce na poptávku obyvatelstva po zkrácení čekacích lhůt a zvýšení kvality péče, což bez konkurence nejde. V zemích s pluralitním zdravotním pojištěním typicky nejsou problémy s kvalitou a čekacími lhůtami, ale o to více se trápí s nastavením systému tak, aby konkurence vedla k úspornému chování pojišťoven, pojištěnců i zdravotnických zařízení. V USA stojí před zásadním rozhodnutím, jak systém zlevnit a zároveň zajistit zdravotní pojištění pro všechny. Nadějně vypadá Nizozemsko, ale reforma není dodělaná. Některé chytré věci se dají odkoukat od Švýcarů, ale ani oni nemají šém na všechny problémy. Všichni se o reformu v té či oné podobě snaží. Nikde není bezbolestná nebo politicky snadno průchodná. Česko není a nebude výjimkou. Aspoň že v tom nejsme sami.

Převzato: MF Dnes 19. dubna 2008