Reforma podle Nizozemců

Česko čeká již dlouho na zásadnější reformu zdravotnictví. Jak tento problém zvládli v zemích, které pro nás mohou být inspirující? Dnes asi nejambicióznější reformní projekt ve zdravotnictví na západ od nás spustili od 1. ledna 2006 v Nizozemsku.

Když už se tak krásně hádáme o zdravotnické reformě, že spor končí až u Ústavního soudu a neklidem v koalici, možná nezaškodí se trochu porozhlédnout po Evropě. Jak v jednotlivých vyspělých zemích fungují jejich zdravotní systémy, kde se „ochytřit“ a čemu se vyhnout. Historicky zavedli povinné zdravotní pojištění pro chudé v Nizozemsku nacisté v roce 1941 jako součást své okupační „sociální“ politiky. Nizozemci se po válce drželi principu, že bohatí se mají pojišťovat soukromě, nikoli však povinně. Vznikl tak zajímavý hybridní model, kde pojištění bylo veřejné a solidární pro určité příjmové skupiny, a nepovinné, soukromé pro bohaté (skoro všichni se pojistili). Většina nemocnic měla právní statut soukromých neziskových organizací, v 90. letech byla tato forma naprosto dominantní. Nehledě na soukromý charakter nemocnic se třeba investice do moderních technologií tvrdě plánovaly.

Inspirace ze Stanfordu Jak už to s hybridy bývá, výsledek nenadchnul (například vinou čekacích lhůt na operace), a tak se Nizozemsko, věrno snaze o politický konsenzus, na zásadní reformu připravovalo dvacet let. Inspirací pro Nizozemce byla práce profesora na prestižní americké Stanford University Alaina Enthovena. Ten v roce 1978 přišel s myšlenkou „řízené konkurence“ ve zdravotním pojištění. Každý by měl mít podle Enthovena povinnost se pojistit, ale zároveň i možnost vybrat si z různých pojistných plánů podle svých preferencí a soukromé pojišťovny by měly mít možnost uzavírat smlouvy s těmi poskytovateli zdravotní péče, kteří nabídnou adekvátní hodnotu za peníze. Navzdory střídání vlád s různou politickou orientací udrželi Nizozemci konzistentní kurz směrem k řízené konkurenci a v roce 2006 jejich reforma začala platit. V kostce vypadá nizozemský model následovně: duální systém zdravotního pojištění byl sjednocen a je povinný, privátní pojišťovny nabízejí konkurenční plány a smějí si konkurovat cenou. Pojištěnec má možnost volby pojišťovny a pojistného plánu a je ekonomicky motivován k racionálnímu chování a péči o vlastní zdraví. Poskytovatelé péče si rovněž mohou konkurovat cenou (v roce 2006 smluvní ceny platily jen asi u 10 procent celkového objemu nakupované péče, podíl deregulovaných cen má však postupně násobně stoupnout) a ucházet se o kontrakty s pojišťovnami.

Sociální podnikatelé Nizozemci razí ve zdravotnictví termín „sociální podnikatelé“, čímž chtějí říci, že ani soukromí poskytovatelé péče a pojišťovny si nemohou dělat, co chtějí, neboť role státu při regulaci chování účastníků prostřednictvím národního regulátora NZa je velká. Nejpodstatnější je, že fakticky odpovídá za tempo otevírání jednotlivých segmentů trhu. Nizozemské nemocnice kupříkladu nemohou prozatím vyplácet dividendy, i když s výjimkou univerzitních nemocnic jde o soukromé subjekty, ale s nadačním statutem. O tom, zda a jak rychle jim to bude umožněno, se pochopitelně živě diskutuje, první soukromý investor již do nizozemské nemocnice vstoupil (Meromi Holdings).
Stejně jako u nás platí pro pojišťovny zásada otevřeného členství. Změnit pojišťovnu a koupit si pojistku můžete, i když ležíte v nemocnici. Nejenže můžete, ale pod hrozbou citelné pokuty i musíte, protože systém je pro rezidenty pod hrozbou tvrdé finanční sankce povinný. Pojistka je kombinovaná. Část je placena pojištěncem v nominální výši, především proto, aby si pojištěnec uvědomoval náklady zdravotní péče a aby si pojišťovny mohly konkurovat cenou.

Co se platí Nominální složku zavedli Nizozemci již v roce 1989, ale se spuštěním ostré fáze reformy byla podstatně zvýšena a loni dosahovala v průměru asi 1 050 eur. Druhá složka je jako u nás a v mnoha dalších zemích provozujících systém veřejného zdravotního pojištění závislá na příjmu, kdy se platí 6,5 procenta z vyměřovacího základu (sazba byla snížena z 8 procent). Nizozemci mají strop vyměřovacího základu u procentuální složky 30 015 eur ročně, přičemž polovinu platí zaměstnanec, polovinu zaměstnavatel.
Děti do 18 jsou osvobozeny, sociálně slabí mají nárok na slevu na dani a zvláštní subvence existují pro důchodce. Maximální cena „pojistky“ v Nizozemsku vychází s 3000 eur paradoxně o dost levněji než maximální výše zdravotní daně po zavedení stropů ve výši čtyřnásobku průměrné mzdy v Česku. Nizozemsko jistěže dává na zdravotnictví podstatně více peněz a je mnohem bohatší, ale hovořit v souvislosti se stropy o nedostatečné míře solidarity u nás je klasická demagogie, když ze stejného vyměřovacího základu odvedete v Česku více peněz než v Nizozemsku. Na druhou stranu Nizozemci nemají rovnou sazbu z daně z příjmu.
Co Nizozemcům reforma zatím přinesla? Nejdříve vzestup počtu účastníků na trhu zdravotního pojištění, z 22 v ještě předreformním roce 2004 vzrostl počet pojišťoven na 37 v roce 2006. Našich 10 pojišťoven tedy není příliš mnoho, na druhé straně v Nizozemsku už začaly fúze zdravotních pojišťoven motivované úsporou administrativních nákladů a snahou zlepšit vyjednávací pozici se zdravotnickými zařízeními - jednička a dvojka na trhu mají dohromady polovinu trhu a první pětka dohromady 85 procent. Někteří pozorovatelé v tom vidí do budoucna riziko.
V českých poměrech se tedy pro rozvoj konkurence na první pohled jeví vysoký stupeň koncentrace jako problematický, neboť jednička a dvojka na našem trhu mají tržní podíl 75 procent. Pro konkurenci se v systému s otevřeným a povinným členstvím (nikoho nelze odmítnout, ale všichni se musí pojistit) se ukazuje jako klíčová právě možnost diferenciace ceny pojistného, která však musí jít ruku v ruce s gramotným systémem ekvalizace rizik, tedy přerozdělení vybraného pojistného. V opačném případě nastává hon na levného pojištěnce, a někdo nutně musí skončit s nadprůměrně nákladným kmenem. Pak skončí úplně. Dlužno říct, že Nizozemci přerozdělují centrálně vybrané pojistné o dost složitějším způsobem než Češi, neboť přerozdělovací klíč kromě věku a pohlaví přihlíží i k regionu, ekonomické aktivitě (zaměstnanec nebo živnostník), chronickým nemocím (s výrazně vyššími náklady oproti průměrnému pojištěnci) a zdravotním handicapům.
Pro nizozemské pojišťovny jsou proto atraktivní klientelou třeba diabetici, kterým nabízejí kolektivní pojistky s redukovaným pojistným.
Další fintou nizozemských úřadů je, že mají zákonné oprávnění stanovit standardní sazbu pojistky (kterou potřebují pro kalkulaci subvence pro sociálně slabé; za děti do 18 let také platí stát) s přihlédnutím k vývoji na trhu. Pokud funguje konkurence, svezou se s ní a šetří tak výdaje spojené se subvencováním. V prvním roce tak úřady snížily standardní pojistku (respektive její nominální část) z 1 100 eur na 1 050 eur, šly s trhem. Regulátor se také snažil nabudit konkurenci tím, že na jedné straně umožnil snížení povinných rezerv pojišťoven z 25 procent na 8 procent a na straně druhé skokově zvýšil nominální složku pojistky, aby sami pojištěnci byli citlivější na cenu.

Vlna přehlašování Přestože střídání pojišťoven bylo před rokem 2006 stejně jako u nás i v Nizozemsku minimální (1-4 procenta ročně), vyústilo nové nastavení parametrů a stimulů v prvních měsících nového systému ve vlnu přehlašování, kdy pojišťovnu změnila asi pětina pojištěnců. Rozptyl cen nominální složky pojistek je asi 10 procent a do budoucna se čeká spíše zvýšení rozptylu tak, jak se produkty začnou diferencovat.
Pověst Nizozemců jako šetřílků potvrzuje skutečnost, že více než dvě třetiny pojištěnců si vybralo v průměru asi o 50 eur levnější pojistku typu „natura“, která pojišťovně umožňuje selektivně nakupovat péči, a naopak vyžadovat spoluúčast od pojištěnců, pokud se nechají ošetřit mimo smluvní síť. Nizozemsko se tak vědomě přiklonilo k řízené péči a vertikálnímu propojování pojišťoven se zdravotnickými zařízeními, zatím ve smluvní rovině. Cenová inflace tak bude velmi záviset na tom, za kolik a od koho budou pojišťovny nakupovat péči. V zemi zatím neexistuje celostátní řetězec zdravotnických zařízení, ale cestou fúzí se vynořují regionální hráči. Vzhledem k očekávané koncentraci na trhu zdravotního pojištění někteří pozorovatelé začínají vztyčovat varovný prst nad skutečností, že administrativní náklady pojišťoven nejsou regulovány a distribuce zisku je povolena. A na závěr jedna špatná zpráva pro reformátory: podle průzkumů veřejného mínění nový model v Nizozemsku moc oblíbený není.

Převzato: MF Dnes, 29. 3. 2008